Saznajte sve informacije o Porfirijama

Akutni napadi gotovo uvek počinju sa jakim bolom, obično u stomaku, ali se može osetiti i u leđima ili bedrima. Mučnina, povraćanje i zatvor su česti. Neki ljudi imaju problema sa spavanjem ili postaju uznemireni ili zbunjeni. Puls i krvni pritisak su često povećani.

U teškim napadima mogu se javiti komplikacije kao što su konvulzije ili mišićna slabost koja može povremeno dovesti do paralize. Akutni napad obično traje ne duže od jedne ili dve nedelje. Teški napadi mogu povremeno biti opasni po život ako postoje ozbiljne komplikacije poput paralize.

Međutim, danas se većina pacijenata oporavlja od paralize, pod uslovom da prime odgovarajući tretman, iako to može da traje više meseci. Akutni napadi su često izazvani lekovima, alkoholom i hormonskim promenama, na primer, onima povezanim sa menstrualnim ciklusom. Infekcije i stresne situacije (emocionalne ili fizičke) mogu takođe izazvati akutni napad.

Najčešće doba za akutni napad je od kasnih tinejdžerskih do četrdesetih godina. Izuzetno su retki kod dece pre puberteta. Žene su oko pet puta sklonije akutnom napadu od muškaraca, uglavnom zbog ženskih hormona. Većina ljudi ima samo jedan ili nekoliko akutnih napada u svom životu; samo manjina pati od ponovljenih – često nazvanih rekurentnih – napada, ponekad tokom nekoliko godina.

Većina ljudi koji imaju jedan ili nekoliko napada akutne porfirije se potpuno oporave. Tada su u mogućnosti da vode normalan život osim što moraju da preduzmu nekoliko jednostavnih mera predostrožnosti kako bi smanjili rizik od još jednog napada.

Akutna porfirija je uzrokovana promenom u delu DNK poznatom kao gen; različit gen je pogođen u svakom od različitih tipova akutne porfirije. Geni, koji sadrže kodne informacije za produkciju svake komponente potrebne telu, obično se javljaju u parovima. Jedan od svakog para se nasleđuje od svakog roditelja. Ponekad se može dogoditi mala greška u kopiranju jednog od ovih gena što rezultira trajnom promenom gena (takođe nazvanom alteracija, mutacija ili varijacija).

Kada varijanta u samo jednom od para gena uzrokuje bolest, kao što je slučaj u akutnim porfirijama (AIP, HCP, VP), to se naziva autozomno dominantni obrazac nasleđivanja. Rizik da osoba koja je nosilac ovog varijantnog gena prenese ga na bilo koje od svoje dece je jedan prema dva (50%). Ovaj rizik je isti čak i ako osoba nikada nije imala simptome porfirije, pa bolest često deluje kao da je „preskočila generaciju“.

Svaka osoba sa porfirijom može imati više rođaka koji će takođe naslediti promenjeni gen. Neki možda ne znaju da su nasledili gen akutne porfirije i stoga su u riziku od razvijanja simptoma porfirije. Ako niste nasledili promenjeni gen, ne možete ga preneti na svoju decu. Izuzetno retko stanje, ALA dehidratazni deficit porfirije, nasleđuje se na drugačiji način. Stanje nastaje ako osoba ima dve kopije varijantnog gena, jednu nasleđenu od svakog roditelja i poznato je kao autosomno recesivno stanje.

Većina ljudi koji naslede akutnu porfiriju nikada neće doživeti akutni napad. Kod onih koji se razbole, obično su potrebni dodatni faktori da bi došlo do napada. Naše znanje o ovim faktorima/okidačima je nepotpuno, ali među najvažnijima su brojni lekovi, alkohol, stres, post ili ograničavanje unosa kalorija, infekcije i pušenje.

Napadi su češći kod žena u reproduktivnom dobu zbog normalnih hormonskih promena menstrualnog ciklusa ili povezanih sa trudnoćom. Ponekad akutni napadi nastanu bez bilo kakvog prepoznatljivog provocirajućeg faktora. Međutim, iskustvo je pokazalo da ako osobe koje su nasledile jednu od akutnih porfirija budu pažljive da izbegavaju poznate okidače, njihova šansa da se razbole znatno je smanjena.

Za dijagnozu napada akutne porfirije i identifikaciju tipa porfirije, uzorci urina, krvi i stolice moraju se pažljivo testirati u laboratoriji koja je stručna sa rukovanjem osetljivih uzoraka kod porfirija (obično specijalistički centri za porfiriju).

Testovi mere koncentraciju porfirina i njihovih prekursora ALA i PBG koji će biti veoma visoki kod pacijenta sa napadom akutne porfirije. Važno je da se ovi testovi izvrše što je pre moguće nakon početka bolesti jer tačna dijagnoza može biti teško utvrđena nakon oporavka od akutnog napada, posebno nakon nekoliko meseci ili godina, zbog otežane detekcije ALA i PGB koji se nakon akutnog napada mogu vratiti do referentnih vrednosti.

Kod pacijenta za kojeg se zna da je nasledio akutnu porfiriju, može biti teško odlučiti da li su simptomi posledica napada porfirije ili nekog nepovezanog uzroka. U ovoj situaciji, test urina može pomoći vašem lekaru da odluči da li patite od akutnog napada ili ne. Važno je da osobe sa porfirijom ne pripisuju sve svoje bolesti porfiriji jer inače uobičajena, ali potencijalno ozbiljna stanja kao što je upala slepog creva se lako može prevideti.

Najbolje vreme za testiranje na porfiriju je u najranijoj prilici. U praksi, to znači da porodicama treba ponuditi skrining za akutnu porfiriju što je pre moguće nakon što se kod nekog rođaka dijagnostikuje to stanje.

Kada se već zna da jedan od roditelja ima akutnu porfiriju, njihova deca treba da budu testirana što je pre moguće, u nekim zemljama bebe se mogu testirati odmah nakon rođenja ili ubrzo posle toga. Može biti potrebno sačekati dok vaše dete ne bude starije, ali se preporučuje da testiranje bude obavljeno pre početka puberteta.

Izuzetno je retko da deca dožive napad porfirije ali postoje dve glavne prednosti rane dijagnoze. Prvo, onima kod kojih se utvrdi da su nasledili jednu od akutnih porfirija može se savetovati kako da smanje rizik od akutnog napada. Drugo, ako se akutni napad ipak razvije, vaš lekar će biti u mogućnosti da potvrdi dijagnozu i započne rano lečenje.

Za rođake koji nisu imali akutni napad, a posebno za decu, testiranje urina na porfiriju obično ne daje adekvatne rezultate. Za mnoge porodice, sada je moguće koristiti genetske testove za otkrivanje varijantnog gena koji uzrokuje njihovu porfiriju.

Genetski (DNK) testovi su najpouzdaniji način testiranja na porfiriju kod rođaka osobe koja je pogođena. Vaš lekar će vam moći pomoći da se organizujete za testiranje na porfiriju i to može uključivati upućivanje na specijalističku kliniku za porfiriju.

Neki akutni napadi su izazvani izbegavajućim faktorima kao što su lekovi, alkohol, post ili dijete.

Lekovi

Osobe sa akutnom intermitentnom porfirijom moraju biti veoma oprezne sa lekovima, jer neki lekovi mogu izazvati akutni napad. Važno je UVEK proveriti bezbednost bilo kog leka ili medicinskog sredstva sa vašim lekarom. To uključuje lekove na recept kao i lekove bez recepta, suplemente kupljene preko interneta, tonike i biljne lekove, od kojih su neki poznati da izazivaju napade. Iako se mnogi lekovi smatraju sumnjivim, gotovo uvek se mogu pronaći dobre alternative. Iako su akutni napadi veoma retki pre puberteta, najsigurnije je za decu da se drže lekova za koje se zna da su bezbedni u porfiriji. Ponekad je osobama sa porfirijom neophodan lek, možda za ozbiljnu bolest poput raka, koji nosi neki rizik od izazivanja akutnog napada ili je nedavno uveden tako da postoji malo informacija o njegovoj bezbednosti u porfiriji. U ovoj situaciji, vaš lekar, nakon što potpuno razmotri i proceni rizike u konsultaciji sa specijalistom za porfiriju, može odlučiti da vam propiše lek uz posebno praćenje. Reakcija osoba sa porfirijom na lekove za koje je prijavljeno da izazivaju akutne napade kod drugih je nepredvidiva, i reakcija se ne javlja neizbežno u svakom slučaju. Kada dođe do reakcije, obično se manifestuje u obliku akutnog napada, koji se razvija u roku od jednog do nekoliko dana od uzimanja provocirajućeg leka. Reakcije kao što su vrtoglavica, osećaj nesvestice, alergije ili kratkotrajni osipi na koži, koji se mogu javiti odmah ili vrlo brzo nakon uzimanja leka su uobičajeni i retko imaju veze sa porfirijom.

Alkohol

Postoje dokazi da alkohol može izazvati akutne napade, pa ne biste trebali piti ako imate bilo kakve simptome porfirije. Čak i ako nikada niste imali napad porfirije, pametno je održavati unos alkohola niskim.

Dijeta

Dijete sa niskim kalorijama, kao što su one koje se koriste za smanjenje težine, produženi periodi sa malo hrane i hirurški zahvati za smanjenje težine (kao što je bajpas želuca) mogu ponekad izazvati akutni napad. Stoga je važno držati se normalne ishrane sa redovnim obrocima, jedući dovoljno da održavate poželjnu telesnu težinu. Za pacijente koji se bore sa mučninom ili povraćanjem, manji obroci ili užine konzumirani češće mogu biti od pomoći. Pacijenti sa teškom porfirijom, posebno oni koji imaju rekurentne napade, mogu koristti poseban savet o ishrani od svog lekara i dijetetičara. Ako ste prekomerno gojazni i želite da smršate, trebali biste se posavetovati sa svojim lekarom o vrsti dijete koja će vam omogućiti da postepeno i bezbedno izgubite težinu.

Hirurgija, stomatolog, vakcinacije

Anestezija i hirurške operacije

Trebalo bi da unapred obavestite svog hirurga i anesteziologa da imate porfiriju. Posebno je važno da budu svesni ograničenja lekova kod porfirije i zaštitnih mera i da bi se izbegao dug post pre operacije koji može biti rizičan kod porfirija.

Stomatolog

Trebalo bi da obavestite svog stomatologa da imate porfiriju i osigurate da su svesni ograničenja lekova.

Vakcinacije

Nema dokaza da bilo koja vakcina izaziva posebne probleme osobama sa akutnom porfirijom. Stoga se preporučuje da se osobe sa akutnom porfirijom vakcinišu u skladu sa nacionalnim smernicama i praksom.

Posebne mere za žene

Kod žena je oko pet puta verovatnije da dožive akutni napad, nego muškaraci, uglavnom zbog ženskih hormona, posebno progesterona. Ovaj hormon se nalazi u kombinovanim oralnim kontraceptivima (pilula), kao i u hormonskoj supstitucijalnoj terapiji (HRT) koja se često prepisuje ženama nakon menopauze. Oralni kontraceptivi i HRT pripravci koji sadrže progesteron ili srodne jedinjenja (progestogeni) trebalo bi da se izbegavaju ako je ikako moguće kod žena sa akutnom porfirijom. Injekcije i dugoročni hormonalni implanti su veoma opasni i uvek ih treba izbegavati. Barijerne kontraceptive (kondomi, kape, dijafragme, spirale) su bezbedne kod porfirije. Hormonske spirale koje oslobađaju male količine progesterona direktno u matericu obično se dobro tolerišu kod pacijenata sa akutnom porfirijom. U posebnim okolnostima gde je rizik nizak a koristi velike, vaš lekar može razmotriti, nakon razgovora sa vama i ako je moguće sa specijalistom za porfiriju, da upotreba pripravaka koji sadrže progestogene opravdana, posebno u zamenskim dozama koje se daju kroz kožu iz flastera.

Trudnoća

Iako su gotovo sve trudnoće prođu bez komplikacija, postoji povećan rizik od doživljavanja akutnog napada tokom ili nakon trudnoće. Međutim, šanse i opasnosti od takvog akutnog napada su znatno smanjene ako je porfirija prethodno dijagnostikovana. Stoga je veoma važno da lekari koji pružaju negu tokom trudnoće znaju da imate akutnu porfiriju.

Važnost ranog prepoznavanja i tačne dijagnoze:

Rano prepoznavanje akutnog napada omogućava da se lečenje započne što je pre moguće. Prvi simptomi se često lako prepoznaju od strane onih koji su prethodno doživeli napad. Ako mislite da imate rane simptome napada, trebali biste pokušati da nastavite sa jelom i pićem ako možete, i može biti korisno da povećate unos šećernih i skrobastih namirnica. Ne bi trebalo da pijete alkohol. Ako ste nedavno počeli da uzimate novi lek, trebalo bi da proverite da li je na listi bezbednih lekova za porfiriju i da razgovarate sa svojim lekarom da li bi alternativni tretman bio moguć. Prepoznavanje simptoma porfirije je teže za ljude koji su nasledili akutnu porfiriju ali nikada nisu doživeli akutni napad. Razumljivo je da mnogi ljudi brinu o bolovima koji se obično ispostave da su zbog drugih uzroka osim porfirije. Ljudi sa porfirijom često doživljavaju abdominalni diskomfor, baš kao i oni koji nemaju stanje, i lekar će morati da razmotri druge medicinske uslove koji mogu biti uzrok vaših simptoma. Ovi uslovi uključuju niz crevnih smetnji, urinarne infekcije i ponekad druge hitne medicinske probleme kao što je upala slepog creva. U ovoj situaciji, dijagnoza akutne porfirije obično može biti potvrđena ili isključena testiranjem urina na PBG.

Lečenje akutnog napada:

Ako mislite da možda imate rane simptome akutnog napada, trebalo bi da kontaktirate svog lekara kako biste mu pomogli da odluči da li trebate biti primljeni u bolnicu. Ako su vaši simptomi ozbiljni, trebalo bi odmah da se obratite bolnici. To će omogućiti:

• Primenu lekova za lečenje raznih simptoma koji prate napad. Ovi tretmani će verovatno uključivati upotrebu lekova za ublažavanje bola i mučnine. Takođe je važno održavati adekvatan unos kalorija i tečnosti što može zahtevati intravensku infuziju.
• Biohemijsku dijagnozu akutnog napada merenjem PBG (i ako je moguće ALA i porfirina) u urinu zaštićenom od svetlosti.
• Rani početak specifičnog lečenja akutnog napada: na primer, sa intravenoznim humanim heminom. Hemin je prvi izbor lečenja. Ako se ne može nabaviti dovoljno brzo, velike količine 10% glukoze, koje mogu ublažiti blagi napad, mogu se davati u međuvremenu.

Neki pacijenti sa porfirijom, posebno oni sa ponavljajućim akutnim napadima i oni koji su u prošlosti imali tešku porfiriju, doživljavaju gotovo neprekidan bol, za koji se veruje da je rezultat oštećenja nerva tokom prethodnih napada.

Ovaj hronični bol varira iz dana u dan, ali može biti jak, i naleti hroničnog bola mogu biti teški za razlikovanje od akutnih napada. Tretman ovog hroničnog bola slabo reaguje na hemin i na opijate, ali lekovi za neuropatije mogu biti od pomoći, i neki pacijenti imaju koristi od upućivanja na specijalističku službu (neurologija).

Koža nije pogođena kod akutne intermitentne porfirije. Problemi sa kožom se javljaju kod 10-20% odraslih koji su nasledili gen za varijegatnu porfiriju i često su njihov jedini simptom porfirije. Delovi kože izloženi suncu, posebno vidljivi deo ruku, lice i noge, postaju osetljivi, lako pucaju i formiraju plikove.

Identični problemi sa kožom mogu se pojaviti kod nasledne koproporfirije, ali su obično prisutni samo tokom akutnog napada porfirije i retko su trajni.

Osobe sa akutnom porfirijom, posebno one koje su najteže pogođene, su pod rizikom od nekih dugoročnih komplikacija uključujući visok krvni pritisak i smanjenu funkciju bubrega. Postoji takođe povećan rizik od raka jetre, uglavnom kod starijih osoba. Specijalisti za porfiriju su u procesu izdavanja preporuka za dugoročnu negu, i one će biti objavljene na ovoj web stranici kada budu dostupne. To će verovatno uključivati redovne kontrole krvnog pritiska, krvne testove za proveru funkcije bubrega i, kod pacijenata starijih od 50 godina, skrining jetre.

Većina ljudi kod kojih se dijagnostikuje akutna porfirija može voditi normalan zdrav život pod uslovom da preduzmu jednostavne mere za smanjenje rizika od napada koji su opisani gore. Čak i oni kod kojih se akutni napad dogodi obično se potpuno oporave i imaju ne više od jednog ili dva akutna napada u ranom odraslom dobu. Kako starimo, rizik od akutnog napada se smanjuje, posebno nakon četrdesete godine, ali nikada potpuno ne nestaje.

Većina pacijenata ima oblik PCT koji se ne nasleđuje. Ovaj tip PCT naziva se sporadični ili Tip 1 PCT. U Evropi, oko jedne četvrtine pacijenata ima nasledni faktor rizika za PCT – i imaju porodični ili tip II PCT. To je uzrokovano nasleđivanjem mutacije koja inaktivira jednu kopiju UROD gena, ostavljajući drugu da funkcioniše normalno.

Svako ima dva gena za UROD u svakoj ćeliji svog tela; jedan nasleđen od majke i jedan od oca. Inaktivacija jedne od kopija rezultira smanjenjem UROD aktivnosti u svakoj ćeliji na oko 50% normalnog. Međutim, većina članova porodice koji naslede genetsku mutaciju neće razviti PCT jer su potrebni i drugi uzroci (predisponirajući faktori) koji dodatno smanjuju nivo aktivnosti u ćelijama jetre na oko 20% normalnog

Sledeći su najvažniji predisponirajući faktori koji su identifikovani. Većina pacijenata će imati bar jedan.

• Akumulacija gvožđa u jetri. Gotovo svi pacijenti sa PCT imaju povećanje gvožđa u jetri, za šta se veruje da je najvažniji faktor uključen u inaktivaciju UROD enzima. Neki od ovih pacijenata mogu takođe imati nasleđeno stanje koje se naziva hemohromatoza odgovorno za prekomerno akumuliranje gvožđa u telu.
• Redovna konzumacija alkohola.
• Virusne infekcije jetre. Hepatitis C je važan predisponirajući faktor za PCT u mnogim evropskim zemljama.
• Pušenje cigareta
• Izlaganje nekim industrijskim hemikalijama
• Terapija estrogenom. Na primer kao oralna kontracepcija ili supstituciona hormonska terapija (HRT).
• Dijaliza zbog otkazivanja bubrega

Samo područja kože izložena suncu su pogođena. Najčešće su to vidljivi deo ruku, lice i teme glave i bilo koja druga područja kože koja su redovno izložena. Porfirini koji cirkulišu kroz dermalne sudove se aktiviraju kada su izloženi svetlu i emituju slobodne radikale koji oštećuju spoj između spoljnijeg sloja kože (epidermis) i osnovnog sloja (dermis) što dovodi do krhke kože.

Posledice su da čak i blage povrede ili svakodnevni zadaci mogu izazvati pucanje kože ili formiranje velikih vodenih plikova koji pucaju i sporo zaceljuju ostavljajući ožiljke i sitne bele uzdignute tačke koje se nazivaju milia. Može doći do promena u pigmentaciji kože, koje može biti povećana ili smanjena, i povećanog rasta fine dlake na obrazima i čelu.

Pored problema sa kožom, urin može poprimiti tamnu boju zbog viška izlučivanja uroporfirina. Akutne krize (abdominalni bol i oštećenje nerva, često izazvane lekovima ili hormonima), koje se javljaju u grupi porfirija nazvanih akutne porfirije NE dešavaju se kod PCT.

PCT se dijagnostikuje merenjem porfirina u uzorcima krvi, urina i fecesa. Ovi testovi traže poseban obrazac porfirina povezan sa PCT. To je veoma važno jer druge porfirije mogu izazvati slične probleme sa kožom.

Vaš lekar bi takođe trebao testirati predisponirajuće faktore opisane iznad koji su povezani sa PCT. To će uključivati krvne testove za – funkciju jetre – virusni hepatitis, Human Immunodeficiency Virus (HIV) – Status gvožđa i hemohromatoza. Pošto je PCT često povezan sa nekim drugim oštećenjima jetre – zbog alkohola, viška gvožđa, hepatitisa C virusa ili same porfirije – vaš lekar može uraditi ultrazvučni pregled vaše jetre kako bi isključio ožiljke, previše masti u jetri ili prisustvo tumora na jetri. U zavisnosti od rezultata ovih testova, može vam se savetovati da posetite drugog lekara, na primer specijalistu za jetru ili hematologa.

Obrazac porfirina u PCT-u je toliko karakterističan da drugi testovi za identifikaciju tipa porfirije obično nisu potrebni. Članovi porodica u kojima postoji više od jednog pacijenta sa PCT trebali bi biti ponuđeni genetsko savetovanje i možda će zahtevati skrining za Tip II PCT. Ako se pronađe genetski uzrok za preterano nakupljanje gvožđa, bliski rođaci trebaju biti pregledani da bi se utvrdilo da li bi trebali biti praćeni ili lečeni zbog preteranog nakupljanja gvožđa.

Iako osnovni uzroci PCT možda nisu izlečivi, stanje se može dobro kontrolisati i nivoi porfirina svesti u normalu. Važno je da se poznati predisponirajući faktori kontrolišu ili leče (takođe po potrebi). Sa odgovarajućim tretmanom, problemi sa kožom se polako rešavaju i na kraju nestaju, iako mogu ostaviti neke ožiljke.

Relaps posle 2 ili više godina nakon uspešnog lečenja može da se desiti. Zato pacijenti sa PCT, bez obzira na doprinoseće ili predisponirajuće faktore trebaju nastaviti redovne kontrole kod svog lekara. Nedavno je lek za hepatitis C posao dostupan zajedno sa antivirusnim lekom (DAA) koji leči infekciju i prateći PCT.

Cilj lečenja je uklanjanje ili smanjenje bilo kojih predisponirajućih faktora, obrnuti inaktivaciju UROD enzima i ukloniti višak porfirina koji se nakupio u telu. Verovatno će vam biti ponuđena jedna od dve specifične terapije:

• Redovno uklanjanje (obično svake dve nedelje) jedinice krvi (isto kao što daju davaoci krvi) kako bi se smanjila nivoa gvožđa. Medicinski termin za ovaj tretman je venesekcija. Telo koristi gvožđe za proizvodnju više krvi i proces se ponavlja dok se ne ukloni dovoljno gvožđa – često 5 do 6 jedinica krvi. To će u većini slučajeva trajati nekoliko meseci. Ako imate i hemohromatozu, venesekcija može biti potrebna na dugoročnoj osnovi. Smanjenje koncentracije gvožđa u jetri rezultira poboljšanom funkcijom UROD enzima.
• Mala doza hlorokina ili hidroksihlorokina (obično tableta dva puta nedeljno). Važno je da se koristi samo veoma mala doza, jer veće doze mogu izazvati akutnu bolest. Hlorokin i hidroksihlorokin čine porfirine rastvorljivijima i povećavaju njihovo izlučivanje u urinu, što može rezultirati određenim potamnjenjem urina. Pošto se koriste samo male doze hlorokina ili hidroksihlorokina, redovni pregled očiju generalno nije potreban.

Oba tretmana su efikasna kod većine pacijenata. Izbor će zavisiti od raznih faktora, uključujući koji se smatraju najvažnijim predisponirajućim uslovima kod svakog pacijenta. Ponekad mogu biti potrebna oba tretmana. Kod pacijenata koji ne mogu tolerisati nijedan od ova dva tretmana, dostupne su druge opcije kao što su lekovi koji pomažu uklanjanje gvožđa iz tela, iako su komplikovaniji za primenu. 

Druge mere:

• Alkohol. Sva alkoholna pića treba izbegavati.
• Treba prestati sa pušenjem cigareta 
• Terapija estrogenom. Ženama na tretmanima estrogenom biće zatraženo da prestanu sa uzimanjem istih dok se PCT leči. Međutim, jednom kada se PCT leči, može biti moguće ponovno započeti hormonsku terapiju.
• Suplementi gvožđa se ne smeju uzimati, osim ako imate jasne dokaze o nedostatku gvožđa.
• Lečenje hepatitisa C. PCT kod pacijenata sa hepatitisom C može se rešiti lečenjem sa direktnim antiviralnim lekovima (DAA).

Ponekad se simptomi na koži mogu pogoršati i urin može potamneti kada se započne lečenje.

• Dok tretman počinje da deluje:

Izbegavajte sunčevu svetlost i zaštitite svoju kožu od izlaganja svetlu. Koža će ostati krhka i osetljiva na jako sunce nekoliko meseci dok tretman ne postane potpuno efikasan. Oštećenje kože kod PCT je uzrokovano vidljivim delom spektra sunčeve svetlosti, što znači da obični kremovi za sunčanje (koji štite od ultraljubičastog svetla) ne pomažu, već reflektujući SPF sa titanijum-dioksidom ili cink-oksidom, nekad i samopotamnjivajuće kreme sa dihidroksi-acetonom do izvesne mere mogu biti od pomoći. Obavezno je nositi odeću dugih rukava i obuću koja prekriva kožu, šešire, a u slučaju nastanka rana održavati ih čistim i sprečiti nastanak infekcija. 

• Reakcije na druge lekove

Za razliku od drugih tipova porfirije, PCT ne izaziva krize akutne porfirije zbog drugih lekova. Nažalost, neki lekari i farmaceuti mešaju PCT sa „akutnim porfirijama“ i mogu vam reći da izbegavate određene lekove. Generalno, možete uzimati bilo koje lekove koji su potrebni za vaše zdravlje.

Osobe sa CEP možda nemaju sve karakteristike opisane ovde. Različiti pojedinci mogu imati različite oblike i težine bolesti. Obično se bolest pokazuje ubrzo nakon rođenja ili u ranom detinjstvu, ali ponekad se početak bolesti odlaže do adolescencije ili rane odrasle dobi.

Crveni urin je obično prvi znak koji se primeti kod novorođenčadi sa CEP. To je zbog velike količine porfirina koji se izlučuje u urinu. Intenzitet crvenila urina može varirati iz dana u dan.

Koža je veoma osetljiva na svetlost, posebno na direktnu sunčevu svetlost ili intenzivno veštačko svetlo, kao što je veoma jaka svetlost koja se ponekad koristi za lečenje beba sa žuticom. To uzrokuje da koža postane krhka i javljaju se plihovi ili čirevi. To se najčešće dešava na mestima izloženim suncu, na primer na vidljivim delovima ruku, licu, ušima i temenu glave. Koža može sporije zaceljivati nakon povreda ili plihova, i može se inficirati. Ponavljajući plihovi, rane i čirevi mogu izazvati ožiljke na koži i alopecijske fleke na temenu glave.

Neki pojedinci mogu imati potamnjenje kože izložene suncu.

Oči takođe mogu biti osetljive na jako sunčevu svetlost ili veštačko svetlo, što može izazvati čireve i ožiljke na očima. Vremenom neki pacijenti gube trepavice, što čini njihove oči sklone iritaciji od malih čestica prašine i vlakana.

Anemija (nizak hemoglobin), koja varira u težini, je još jedna karakteristika CEP-a. Anemija se razvija jer porfirin oštećuje neke crvene krvne ćelije koje su zatim uklonjene i uništene u slezini. Simptomi anemije uključuju osećaj umora, kratkoću daha nakon minimalnog napora i bledilo. Krvni test će potvrditi prisustvo anemije.

Slezina može postepeno postati veća i uzrokovati pogoršanje anemije i smanjenje broja trombocita (krvnih ćelija koje pomažu u stvaranju krvnih ugrušaka kako bi se zaustavilo krvarenje) i belih ćelija (krvnih ćelija koje se bore protiv infekcija) u krvi što dovodi do povećanog rizika od krvarenja (kao što su ponovljena krvarenja iz nosa) i infekcija.

Zubi su obojeni porfirinom što ih čini da izgledaju crvenkasto smeđe, posebno mlečni zubi.

CEP ponekad može izazvati stanjivanje kostiju (osteoporoza). Osteoporoza može dovesti do preloma kostiju (frakture) nakon minimalne povrede.

Može se javiti pojačana maljavost, posebno na licu i vidljivom delu ruku.

Niska aktivnost UROS enzima u CEP je zbog promena (mutacija) u UROS genu koji kodira ovaj enzim. Svaka osoba ima 2 kopije svakog gena, jednu nasleđenu od majke, i jednu od oca. Da bi se razvio CEP, moraju postojati dve kopije mutiranog gena, jedna nasleđena od svakog roditelja. Ovaj oblik nasleđivanja se naziva „autozomno recesivno“ („autozomno“ zato što gen nije lociran na polnim hromozomima).

Iako roditelji pojedinaca sa CEP mogu preneti mutirani gen na jedno od svoje dece, oni sami nemaju bolest, jer imaju i jedan normalan gen. Slično tome, neka braća ili sestre zaražene osobe mogu takođe naslediti jedan mutirani gen od jednog od roditelja, ali pošto nasleđuju normalan gen od drugog roditelja, oni nemaju CEP.

Pojedinci koji imaju jedan mutirani gen i normalan gen se nazivaju nosioci bolesti. Kada su i majka i otac nosioci, svako njihovo (nerođeno) dete ima rizik od 1 prema 4 da će imati CEP i rizik od 1 prema 2 da će biti nosilac.

Rizik da će dete nosioca imati CEP je izuzetno nizak, jer je malo verovatno da će njihov partner biti nosilac (genetska mutacija koja uzrokuje CEP je veoma retka u opštoj populaciji), osim ako nije blizak srodnik. Sva deca nekoga sa CEP-om će biti nosioci, ali je veoma malo verovatno da će imati CEP.

CEP se može posumnjati kod dece (ili retko kod odraslih) koji pokazuju gore opisane karakteristike. Dijagnoza se potvrđuje merenjem nivoa porfirina u krvi, urinu i fecesu pojedinca. Ovi uzorci moraju biti zaštićeni od svetlosti do testiranja. Takođe se može uzeti uzorak krvi za analizu genetskih mutacija.

Testiranje na CEP u trudnoći se rutinski ne nudi. Međutim, CEP se može dijagnostikovati u trudnoći u porodicama gde već postoji dete sa CEP-om. U ovoj situaciji, test zvan amniocenteza se obavlja oko 16. nedelje trudnoće.

Alternativno, drugi test zvan uzorkovanje horionskih čupica se obavlja oko 12. nedelje trudnoće kako bi se prikupile krvne ćelije placente koje potiču od bebe. Te ćelije se zatim proveravaju za UROS genske mutacije koje uzrokuju CEP.

Trenutno, jedini dostupan lek za CEP je transplantacija koštane srži (BMT). To uključuje transplantaciju zdrave koštane srži od druge osobe (donora) osobi sa CEP-om (primaocu). Nakon uspešne BMT, karakteristike CEP-a kao što su fotosenzitivnost i anemija će se rešiti. Međutim, ožiljci od prethodnih oštećenja kože su trajni.

Da bi BMT uspela, koštana srž donora mora dobro odgovarati primaocu. BMT je tretman visokog rizika gde su inicijalno potrebni moćni tretmani za suzbijanje imunog sistema primaoca kako bi se sprečilo odbacivanje. BMT se trenutno koristi samo kod ozbiljno pogođenih pojedinaca koji imaju odgovarajućeg donora koštane srži.

Tretman CEP-a usmeren je na sprečavanje ožiljaka na koži i očima, kao i lečenje komplikacija pomenutih gore. 

Neke potrebne mere:

• Zaštita izložene kože od direktnog sunčevog svetla je neophodna da bi se sprečilo stvaranje plihova i ožiljaka. Rigorozna fotoprotekcija treba da uključuje rutinsko korišćenje odeće, rukavica, širokog oboda šešira, marame, dugih rukava, visokih kragni i dugih pantalona. Konvencionalne kreme za sunčanje (koje blokiraju ultraljubičasto svetlo) nisu efikasne kod CEP-a gde je fotosenzitivnost prisutna i na vidljivo svetlo. Potrebne su reflektujuće kreme za sunčanje koje su formulisane da reflektuju vidljivo svetlo sa površine kože. Dostupne su tonirane reflektujuće kreme za sunčanje koje se mogu mešati da odgovaraju individualnoj boji kože pacijenta. 
• Zavese ili roletne u kući i radnom mestu mogu biti potrebne da bi se smanjio intenzitet vidljivog svetla. Dodatno, neprozirne folije za prozore mogu se postaviti na prozore zgrada i/ili vozila. Važno je potvrditi da je bilo koja folija za prozore koju izaberete za vaše vozilo pravno prihvatljiva prema saobraćajnim zakonima vaše zemlje.

• Kozmetičko kamufliranje može se koristiti za prikrivanje ožiljaka na koži. 
• Oči bi trebalo zaštititi od sunčeve svetlosti korišćenjem nijansiranih, omotačkih naočara za sunce. Specijalizovana nega od strane oftalmologa može biti potrebna.
• Koža na područjima izloženim svetlu treba biti zaštićena od manjih trauma kako bi se sprečilo dugotrajno ožiljavanje. To se može postići održavanjem kože dobrom hidriratacijom i nošenjem rukavica.
• Kožni ulkusi moraju biti čisti, pravilno previjeni i svaka infekcija tretirana antibioticima u kremama ili tabletama kako bi se ubrzalo zarastanje.
• Ponovljeno ožiljavanje kože, posebno prstiju, može ograničiti pokretljivost zglobova. Redovne, blage vežbe za ruke mogu pomoći da se to odloži ili spreči.
• Savet od ergoterapeuta može biti potreban pacijentima koji razviju ograničenu funkciju ruku zbog ožiljaka na koži.
• Transfuzije krvi mogu biti potrebne za lečenje anemije. Međutim, redovne transfuzije krvi mogu dovesti do prekomernog gomilanja gvožđa. Tretman za prekomerno gomilanje gvožđa uključuje tabletu ili injekciju. Povećanje slezine može pogoršati anemiju, što može zahtevati uklanjanje slezine operacijom.
• Ako se otkrije stanjivanje kostiju (rendgenskim snimanjem i skeniranjem kostiju), tretman tabletama može biti potreban.
• Dobra oralna higijena je važna za sprečavanje propadanja zuba. Ako je otvaranje usta ograničeno zbog ožiljaka oko usta, mekana četkica za zube za decu ili električna četkica za zube može biti lakša za korišćenje i manje štetna za desni.

Postoje studije da kod pacijenata sa CEP blagi deficit gvožđa može smanjiti nivo porfirina i poboljšati fotosenzitivnost. To se postiže uzimanjem malih količina krvi od pacijenata redovno kako bi došlo do deficita bez uzrokovanja anemije.

Verovatno je da će se ova praksa vremenom širiti. Istraživanja su u toku za lečenje CEP-a genskom terapijom. To bi uključivalo ispravljanje abnormalnosti gena zahvaćene osobe. Realno je očekivati značajan napredak u ovim istraživanjima tokom sledeće decenije.

CEP je eritropoetska porfirija koja se razlikuje od akutnih hepatičkih porfirija koje mogu biti pogoršane određenim lekovima. CEP se ne pogoršava ovim lekovima. Stoga, osim ako osoba nije alergična na lek iz bilo kog drugog razloga, pojedinci sa CEP-om nemaju ograničenja u uzimanju bilo kog oblika leka koji njihovo zdravlje zahteva.

Ako osoba sa CEP-om ima operaciju, njihovi unutrašnji organi će biti izloženi veoma jakim svetlima u operacionoj sali. To može dovesti do oštećenja tkiva unutrašnjih organa, baš kao što koža dobija plikove nakon izlaganja jakoj svetlosti. Hirurg treba biti svestan ovog rizika kako bi se minimizirala količina izlaganja svetlu, na primer, korišćenjem posebnih filtera za svetlo.

Izlaganje kože svetlu uzrokuje da koža prvo pecka i svrbi, a kasnije postane izuzetno bolna, crvena i otečena. Simptomi obično počinju u roku od nekoliko minuta nakon izlaganja svetlu, ali to može varirati među pojedincima i takođe zavisi od jačine svetla. Simptomi mogu trajati satima ili danima da potpuno nestanu i tokom tog vremena koža može biti izuzetno osetljiva na svetlost, temperaturu, dodir ili vetar. Svetlost ne mora biti direktna: svetlost koja se odbija od vode, snega i peska, ili koja prolazi kroz staklo prozora takođe može izazvati fototoksičnu reakciju.

EPP obično počinje u detinjstvu. Bebe mogu plakati ili vrištati nakon što su izvedene na sunčevu svetlost. Starija deca mogu da se žale na peckanje, mašu rukama u vazduhu, ili ih stavljaju u hladnu vodu da bi pokušali da ublaže bol. EPP i XLP obično podjednako pogađaju muškarce i žene.

Većina pojedinaca sa EPP i XLP kažu da im je kvalitet života loš jer ne mogu da izlaze napolje sa drugima, moraju nositi rukavice, šešire, pa čak i maske, imaju dane sa jakim bolovima, osećaju se anksiozno i slabo imaju razumevanja od strane okoline.

Čak i kada je bol jak, koža obično izgleda normalno. Ponekad može doći do oticanja kože, počinje pojavom  koprivnjače i nešto crvenila. Vremenom, koža preko članaka može postati deblja, a mali ožiljci se mogu naći na nosu, obrazima i rukama.

Na dijagnozu EPP ili XLP treba posumnjati kada se osoba žali na bol u koži izloženoj svetlu. Za dijagnozu, uzorak krvi treba sakupiti od pacijenta, zaštititi od svetla i poslati u laboratoriju specijalizovanu za dijagnostiku porfirije. Krvni test meri količinu protoporfirina u crvenim krvnim zrncima (eritrocitni protoporfirin). Test urina na porfirine nije od koristi pri testiranju na EPP ili XLP. Za potvrdu dijagnoze ili savetovanje porodice, ponekad se izvodi genetsko testiranje.

Pošto su EPP i XLP tako retke bolesti, većina lekara nije upoznata s njima. Mogu proći godine pre nego što se posumnja na EPP i postavi dijagnoza

U većini slučajeva EPP se nasleđuje, ali mnogi pacijenti sa EPP ne znaju za druge članove svoje porodice sa bolešću. To je zato što svi imamo dva gena za ferohelatazu, jedan nasleđen od majke i jedan od oca, i oba gena moraju biti neispravna da bi se razvila EPP. Većina pacijenata sa EPP nasleđuje jedan teže pogođeni gen od jednog roditelja i manje teško pogođeni gen od drugog roditelja. Samo jedan abnormalni gen nije dovoljan za ispoljavanje EPP. Teže pogođeni gen je veoma redak, ali manje pogođeni gen je prisutan kod oko 10% ljudi u evropskoj populaciji. Teže pogođeni gen može biti nasleđen kroz porodičnu liniju, ali EPP se ne pojavljuje dok se „ne susretne“ sa čestim, ali manje pogođenim genom ponovo. Zato EPP ponekad preskače generacije pre nego što drugi član porodice razvije EPP.

Ako imate EPP, rizik da će vaša deca razviti EPP zavisi od gena koje nosi vaš partner, ali je obično mali. Ako vaš partner pripada devet od deset ljudi koji imaju normalne gene, praktično nema rizika. Ako vaš partner nosi manje ozbiljan gen (šansa 1 u 10), rizik da će dete naslediti EPP je jedan u četiri. Preporučujemo da tražite savet od kliničke genetske službe ili specijaliste za porfiriju o nasleđivanju i genetskom testiranju. Veoma retko, EPP ili XLP mogu se pojaviti kasnije u životu, često povezani sa osnovnom malignošću krvi.

Mali broj pacijenata sa EPP i XLP može razviti oštećenje jetre. Nije moguće predvideti ko će biti pogođen, ali srećom to je retko. Ako postanete osetljiviji na svetlost, osećate se umorno ili beonjače očiju počnu da žute, trebali biste što pre zamoliti svog doktora da testira funkciju vaše jetre. Pacijenti sa EPP i XLP takođe češće dobijaju kamen u žuči nego opšta populacija.

Trudnoća i rađanje nisu povezani sa dodatnim rizicima i očekivani ishod za bebu je normalan. Ponekad žene sa EPP mogu ostati duže na suncu dok su trudne.

Pošto pacijenti sa EPP izbegavaju sunčevu svetlost, često imaju premalo vitamina D, i njihove kosti stoga sadrže manje kalcijuma nego što je normalno.

Pacijenti sa EPP su obično blago anemični, sa niskim nivoom hemoglobina u krvi i niskim nivoom gvožđa. Međutim, uzimanje suplemenata gvožđa može povećati osetljivost na svetlost, i suplementi gvožđa bi trebali biti uzimani samo kada ih propiše vaš doktor.

Trebali biste redovno posećivati svog doktora – barem jednom godišnje. Vaš doktor može pratiti vaš krvni protoporfirin, nivo vitamina D, način na koji vaša jetra funkcioniše, i funkcije drugih organa godišnjim krvnim testovima. Cilj redovnog praćenja je da se otkriju bilo kakve nepravilnosti pre nego što se razviju u rizična stanja.

Od detinjstva nadalje, pacijenti sa EPP pokušavaju da izbegnu nepotrebno izlaganje sunčevoj svetlosti i jakim veštačkim izvorima svetlosti. Zaštitna odeća kao što su šeširi, odeća sa dugim rukavima, rukavice i pantalone su korisni. Tamne i gusto tkane tkanine bolje štite nego tanke odeće svetlih boja.

Kreme za sunčanje uglavnom štite od UV zračenja i ne štite od svetlosti koja izaziva simptome EPP. Prozori u kućama i automobilima ne nude zaštitu jer štetna vidljiva svetlost prolazi kroz većinu prozora. Nastavnici trebaju biti informisani o dijagnozi i potrebi za posebnim zahtevima kao što su radno mesto daleko od prozora u školama i pravo na povlačenje iz aktivnosti na otvorenom.

Afamelanotid (Scenesse) trenutno je jedini tretman čija je sigurnost i efikasnost dokazana u kliničkim ispitivanjima. Ovaj lek je odobren za upotrebu u Evropskoj Uniji 2014. godine i u SAD 2019. godine. Tretman afamelanotidom značajno povećava vreme koje pacijenti sa EPP mogu provesti na direktnom suncu bez bola i poboljšava njihov kvalitet života. Afamelanotid se daje kao implant koji se ubrizgava pod kožu iznad kuka svaka dva meseca. Prijavljeni su blagi neželjeni efekti. Afamelanotid još uvek nije dostupan u svim evropskim zemljama.

Supstance i intervencije čija efikasnost trenutno nije dokazana:

• Beta-karoten

Beta-karoten se nekad prepisivao za EPP ali malo ljudi sa EPP je našlo da im je pomoglo. Beta-karoten se dobija iz hemikalije koja čini šargarepu narandžastom i obično daje koži blago narandžasti ton. Trebali biste diskutovati rizike i koristi ove opcije sa specijalistom za porfiriju pre nego što započnete tretman.

• Antihistaminici

Antihistaminici, koji se uglavnom koriste za alergije, mogu pomoći u slučaju koprivnjače. Neki pacijenti izveštavaju o dodatnom korisnom efektu hidrokortizonske kreme na crvenu ili otečenu kožu. Stariji antihistaminici koji imaju pospanost kao nuspojavu, mogu takođe pomoći spavanju nakon blage fototoksične reakcije.

• Fototerapija

Kratkoprodorna UVB i PUVA terapija su tretmani ultraljubičastim svetlom koji se daju za različita kožna sanja u dermatološkim klinikama. Kod EPP su korišćeni da povećaju toleranciju na svetlost tako što dozvoljavaju koži da se blago zadeblja i razvije ten. Terapija uključuje pažljivo izlaganje povećavajućim dozama kontrolisanog UVB zračenja, obično tri puta nedeljno najmanje pet nedelja tokom proleća. To može biti nepraktično i nezgodno za neke pacijente. Fototerapija uvek treba da bude usmerena od strane obučenog fotodermatologa. Pacijentima se posebno savetuje da ne koriste solarijume, jer ti izvori svetlosti mogu izazvati fototoksične reakcije.

Podržavajuće terapije i intervencije

• Olakšavanje bolne fototoksične reakcije

Jak bol u koži nakon izlaganja svetlosti teško je ublažiti. Mnogi pacijenti sa EPP govore o privremenom olakšanju hladnim kupkama, hladnim vlažnim oblogama ili preparatima kao što je aloe vera. Neki pacijenti imaju značajno olakšanje bola nakon tople vode ili parom kupkom (parom). Nijedan lek protiv bolova nije posebno efikasan. Izbor i isprobavanje lekova protiv bolova treba da se radi uz konsultaciju sa vašim doktorom.

• Vitamin D

Vitamin D se uglavnom proizvodi u koži izloženoj suncu, ali dolazi i iz hrane kao što su masna riba, jaja, meso i žitarice. Osobe koje izbegavaju sunce često razvijaju nedostatak vitamina D i svi pacijenti sa EPP bi trebali uzimati vitamin D u preporučenoj dozi.

• Suplementi gvožđa

Mnogi pacijenti sa EPP imaju blago nizak nivo gvožđa (ferritin) i hemoglobina. Zbog toga može biti teško za doktore da shvate da li imate pravu anemiju zbog nedostatka gvožđa i da li vam je potrebna suplementacija gvožđa. Nedostatak gvožđa koji uzrokuje simptome zbog anemije treba lečiti kao i kod bilo kog drugog pacijenta. Međutim, kod EPP dodavanje gvožđa može ubrzati proizvodnju crvenih krvnih zrnaca u koštanoj srži i povećati nivoe protoporfirina u krvi. To može dovesti do povećane osetljivosti na svetlost. To se ne dešava kod pacijenata sa XLP, gde suplementi gvožđa obično dovode do smanjenja nivoa protoporfirina u krvi.

• Kreme za sunčanje

Pošto vidljivo svetlo izaziva probleme kod EPP i XLP, široko dostupne kreme za sunčanje koje štite od ultraljubičastog svetla (posebno UVB) nisu veoma efikasne.

• Filtri svetlosti

Većina filtera za prozore automobila i kancelarija dizajnirana je da blokira ultraljubičasto svetlo. Čak i ako su obojeni u dimne ili sive boje, propuštaju većinu vidljivog svetla. Filtri koji selektivno blokiraju najštetnije svetlo kod EPP su žute boje. Ovi filteri se mogu postaviti na prozore u domovima, školama ili kancelarijama ili čak na bočne prozore automobila. Pre postavljanja folija na prozore automobila, trebali biste proveriti sa saobraćajnim vlastima koje su folije prihvatljive prema lokalnim saobraćajnim zakonima.

• Zaštita jetre

Prekomerna konzumacija alkohola ili drugih supstanci koje mogu oštetiti jetru mora se izbegavati, i trebali biste biti vakcinisani protiv hepatitisa A i B.

Dodatne informacije

Mogu li određeni lekovi pogoršati EPP?

EPP se razlikuje od akutnih hepatičnih porfirija koje mogu biti pogoršane određenim lekovima. Osim u slučaju alergije na lek, osobe sa EPP mogu uzeti bilo koji oblik leka koji im zdravstveno stanje zahteva.

Laserski tretmani

• Laserski tretmani za operaciju oka ili uklanjanje dlaka nisu prijavljeni kao problem kod EPP. Plavi laseri koji se koriste za popravku karijesa mogu izazvati opekotine na desnima. Stomatolozi treba da budu obavešteni o dijagnozi EPP kako bi mogli pažljivo usmeriti laserski snop.

• Izvori svetlosti u zdravstvenoj zaštiti

Pokrivanje operativnih svetala žutim filterima nije potrebno za većinu operacija, međutim, zdravstveno osoblje uvek treba da bude obavešteno da imate dijagnozu EPP kako bi izbegli nepotrebno snažno osvetljenje tokom dužih operacija. Pregled unutrašnjosti tela fleksibilnim instrumentom (endoskop) je takođe bezbedan.

Za operacije ili endoskopiju kod pacijenata sa ozbiljnom EPP-vezanom bolesti jetre, lekari treba da zatraže savet od specijaliste za porfiriju, jer bi operativna svetla trebala biti pokrivena žutim filterima. Centri specijalizovani za porfiriju mogu pružiti dalji savet kada je to potrebno.

Trenutno ne postoji lek za EPP osim transplantacije koštane srži. Ovaj tretman je povezan sa tako visokim rizikom od komplikacija i čak smrtnim ishodom da se koristi samo u veoma posebnim i komplikovanim situacijama.